Durchfall (Diarrhea) gehört zu den zehn häufigsten Erkrankungen der westlichen Welt. Der typische Erwachsene in den USA wird beispielswiese durchschnittlich 4x pro Jahr von "Montezumas Rache" heimgesucht (nach National Digestive Diseases Information Clearinghouse). Jeder kennt die unangenehmen Begleiterscheinungen dieses Symptoms (oft infektiöser Natur): Wunder Po, Bauchkrämpfe, Erschöpfung, Dehydration, Nährstoffverluste, Kopfschmerzen, mangelnder Appetit. Für die allermeisten Menschen ist es mit Schonkost und Bettruhe getan, während andere auf ein Antibiotikum oder ähnliche Medikamente angewiesen sind.
Für einen weiteren Teil der Menschheit wird der Durchfall allerdings zu einem täglichen Albtraum, welcher das gesamte Sozialleben und Wohlbefinden drastisch negativ beeinflussen kann. Kennen Sie vielleicht das Gefühl im Verkehr festzustecken, in der Vorlesung oder einer Konferenz zu sitzen und ein "ungutes Gefühl" macht sich in Ihren Eingeweiden breit? Dann wissen Sie, welche Panik Millionen Menschen in Deutschland täglich erleiden, denn vom so genannten Reizdarmsyndrom sind etwa 12 bis 14% der Gesamtbevölkerung betroffen (siehe Canavan und Kollegen, 2014), während diese Zahl in den kommenden Jahren weiter ansteigen dürfte. Auf letzteres deuten u.a. Erhebungen an deutschen Schülern hin, bei welchen die Rate bereits über 18% lag (Gulewitsch und Kollegen, 2011). Der durchfalldominante Subtypus bildet mit 40% der betroffenen Reizdarmpatienten einen gewaltigen Anteil (Lacy, 2016). Veranschlagen wir die niedrigeren Zahlen, so wären dies immerhin noch 3,8 Millionen Menschen in Deutschland allein.
Wurden die Patienten in den letzten beiden Jahrzehnten noch mit dem Spruch "damit müssen Sie einfach leben lernen" und einer Packung Loperamid abgespeist, dringen nun immer mehr neue Erkenntnisse und Pathomechanismen ans Licht. Und durch diesen wünschenswerten Effekt ändern sich auch langsam aber sicher die vorhandenen Behandlungsansätze.
Dieser Artikel soll Ihnen nun einen Überblick über die aktuell diskutierten Ursachen und Therapiemöglichkeiten des chronischen Durchfalls liefern. Wir orientieren uns dabei an dem Review von Professor Dr. Brian Lacy aus dem Jahre 2016.
PS: Die Abhandlung der Pathomechanismen ist der Natur dieser Sache recht trocken und theoretisch. Wenn Ihnen das nötige Interesse oder die Zeit fehlt, dann empfehlen wir Ihnen, gleich zu den Behandlungsmöglichkeiten zu scrollen.
Die Pathophysiologie des RDS-D
Inzwischen wurden verschiedene Pathomechanismen bestimmt, welche für das vorliegende Hauptsymptom, chronischer Durchfall bzw. weicher Stuhlgang, verantwortlich sein können. Es folgt eine knappe und stichpunktartige Aufzählung mit erläuternden Hinweisen, um den Artikel möglichst lesbar und verständlich zu halten. Bitte beachten Sie, dass wir zu nahezu allen Punkten bereits ausführlich in der Vergangenheit berichtet haben. Sollte Sie also einer der Unterpunkte besonders interessieren, dann sind Sie herzlich eingeladen auf unserer Internetseite zu stöbern.
Die Ernährung - Diätetische Faktoren
Ein Schwerpunkt unseres Projektes Reizdarmtherapie.net liegt auf der Informationsvermittlung zu spezifischen Ernährungsformen, welche die Darmgesundheit fördern und helfen können, gastrointestinale Symptome zu lindern. Dazu gehören die low-FODMAP-Diät, die Spezielle Kohlenhydratdiät, die Fast Tract Diet und andere diätetische Ansätze. Alle genannten reduzieren den Anteil fermentierbarer Kohlenhydrate.
Aufgrund der praktischen Erfolge dieser Strategien verwundert es nicht, dass Professor Lacy zuerst den Einfluss der täglichen Ernährung ins Auge fasst. Obwohl der genaue Zusammenhang zwischen Ernährung und Reizdarm bzw. chronischem Durchfall noch nicht zu 100% geklärt ist (denn hier spielen sehr komplexe bidirektionale neurale, immunologische und hormonelle Prozesse zwischen Gehirn und Darm eine entscheidende Rolle), wissen wir heute, dass eine bestimmte Ernährungsweise dazu beiträgt die gastrointestinale Mikrobiota (die Darmflora) zu verändern (wenigere, dominantere gas-produzierende Stämme), die Durchlässigkeit der Darmschleimhaut zu erhöhen (Leaky Gut Syndrom) und letztendlich proentzündliche Reaktionen zu provozieren. Letzteres geschieht im Übrigen entweder direkt (via Nahrungsmittelunverträglichkeiten oder -allergien), oder aber indirekt über die Veränderung der Darmflora.
Alle diese Faktoren können die notwendige komplexe Kommunikation (zur Erinnerung: bidirektional hormonell, immunologisch und neural) zwischen Gehirn und Darm (Bauchhirn, bzw. Gehirn-Darm-Achse) weiter negativ beeinflussen.
Beschleunigter Darmtransit
Das enterische Nervensystem (kurz: ENS, Darmnervensystem) nutzt verschiedene Neurotransmitter, vor allem aber Serotonin, um u.a. die Motilität, den Blutfluss, die Schleimsekretion, die Immunabwehr und die Absorption von Nährstoffen im Darm zu steuern. Nun ist es leider so, dass es bei Patienten mit chronischem Durchfall zu zahlreichen Abweichungen im ENS kommt. So finden sich beispielsweise eine verminderte Konzentration von Serotonin im Darm und eine verminderte Produktion von Serotonin-Wiederaufnahme-Transportern.
Eine Folge der genannten Veränderungen könnten die beim RDS-D weiterhin festgestellten Phänomene vermehrte Darmkontraktionen und beschleunigter Stuhltransit sein.
Viszerale Hypersensitivität
Aus einer ganzen Reihe von Studien wissen wir, dass Betroffene des Reizdarmsyndroms eine geringere Schmerzschwelle für Darmreize haben. Sie produzieren also bspw. nicht unbedingt mehr Darmgase als Vergleichspersonen, empfinden aber die gleiche Menge als ungleich schmerzhafter oder unangenehmer.
Veränderungen sensorischer Neuromediatoren scheinen vor allem durch Veränderungen der Mikrobiota (Darmflora) hervorgerufen zu werden. Weiterhin lässt sich eine Verbindung zu bereits durchgemachten akuten Gastrointestinalinfekten (so genannte Magen-Darm-Grippe) zeigen.
Eine besondere Rolle in diesem Zusammenhang scheinen auch die Mastzellen zu spielen: Eine vermehrte Anzahl von Mastzellnestern im Darm und ihre räumliche Nähe zu Nervenfasern sagen eine erhöhte viszerale Hypersensitivität recht verlässlich voraus.
Das Mikrobiom bzw. die Darmflora
Die menschliche Darmflora ist für eine wahre Fülle an gesundheitlichen Aufgaben und Funktionen verantwortlich. Ihre krankhafte Veränderung (Dysbiose) wirkt somit negativ auf verschiedenste Bereiche der Gesundheit ein, u.a. die Kommunikation zwischen Gehirn und Darm, die Immunreaktion und das neuroendokrine System. Erst in den letzten Jahren beginnen wir die Komplexität dieses Wunderwerkes bruchstückhaft zu verstehen.
Obwohl wir noch weit vom Verständnis des Zusammenhangs zwischen Dysbiose und Reizdarm bzw. chronischem Durchfall entfernt sind, so kennen wir einige faszinierende Befunde. Lacy führt u.a. an, dass Menschen, welche eine Gastroenteritis (Magen-Darm-Grippe) erleiden, noch Monate danach ein stark gestiegenes Risiko haben, einen Reizdarm zu entwickeln. Natürlich geht er auch darauf ein, dass Patienten mit RDS-D gegenüber gesunden Vergleichspersonen, aber auch gegenüber anderen RDS-Subtypen, eine stark veränderte Darmflora aufweisen. So verfügen sie im Schnitt über 250 Stämme weniger.
Zuguterletzt werden noch die erfolgreichen Strategien ins Feld geführt, die Darmflora bei RDS-D gezielt positiv zu beeinflussen (Probiotika, nicht-systemische Antibiotika).
Die Therapie des chronischen Durchfalls
Sie werden sich jetzt vielleicht fragen, was uns diese wissenschaftlichen Befunde nützen sollen. Eine ganze Menge sogar! Im Folgenden möchten wir Ihnen zeigen, wie sich diese theoretischen Erkenntnisse in die Praxis umsetzen lassen.
Medikamente, welche die Motilität verlangsamen
Das klassische Mittel dieser Gruppe ist natürlich Loperamid, ein Opioid-Rezeptor-Agonist, welcher die Transitzeit des Darmes erhöht. Mehrere Studien konnten zeigen, dass Loperamid beim Reizdarmsyndrom mit Durchfall die Stuhlfrequenz und -konsistenz, sowie den imperativen Stuhldrang verbessert. Begleitsymptome des RDS-D wie Blähungen und Bauchkrämpfe blieben allerdings unbeeinflusst oder verschlimmerten sich gar.
Obwohl Loperamid vielen Betroffenen hilft, ihren Alltag zu meistern, wird es aktuell nicht von den Fachgesellschaften empfohlen. Professor Lacy verweist in diesem Zusammenhang auch auf einen Mangel an qualitativ-hochwertigen Studien.
Kleine Randnotiz: Immer wieder berichten uns Leser von Toleranzbildungen, psychischen Abhängigkeiten und sehr hohen Einnahmemengen weit über der empfohlenen Tagesdosis. Bitte gehen Sie verantwortungsvoll mit Ihren Medikamenten um und besprechen Sie einen unsachgemäßen Gebrauch bitte mit Ihrem Arzt oder Apotheker.
In den USA steht nun wohl bald ein weiterer Opioid-Rezeptor-Agonist bzw. Antagonist zur Behandlung des chronischen Durchfalls bereit. Eluxadoline zeigte in verschiedenen Untersuchungen neben einer verbesserten Stuhlfrequenz und -konsistenz auch eine positive Wirkung auf Bauchschmerzen und Unwohlsein. Das interessante daran: Die Studien wurden an RDS-Betroffenen durchgeführt, bei denen Loperamid nicht (mehr) wirkte.
Somit könnte letzterer Patientengruppe bald ein neuer Strohhalm zur Verfügung stehen, wobei noch nicht abzusehen ist, wann und ob das Medikament in Deutschland auf den Markt kommt.
Probiotika
Unser Portal ist für eine relative Skepsis gegenüber Probiotika bekannt. Obwohl wir einsehen, dass Probiotika immunomodulatorische Eigenschaften besitzen und eine Therapie unterstützen können, wissen wir aus wissenschaftlichen Untersuchungen, dass diese nicht die oft beworbene Darmsanierung bewerkstelligen können.
Professor Lacy verweist nun ebenfalls auf die Tatsache, dass es nur sehr wenige klinische Studien für Probiotika an RDS-D-Patienten gibt und die vorhandenen gängige Qualitätsstandards oft nicht erfüllen. Ein Stamm mit guten Therapieerfolgen scheint allerdings u.a. Bifidobakterium infantis zu sein, wobei die kleinen Stichproben der Studien beachtet werden müssen.
Weiterhin empfiehlt Lacy die zu erwartenden Erfolge mit den oft hohen finanziellen Kosten für die Patienten abzuwiegen und evtl. auf kostengünstigere und nachweislich effektive Strategien zu setzen, wie bspw. den nächsten Therapieansatz.
Ernährungstherapie
Als besonders erfolgreicher Ansatz bei chronischem Durchfall und RDS-D hat sich eine Diät bewährt, welche auf schlecht verdauliche und fermentierbare kurzkettige Kohlenhydrate (Oligosaccharide, Disaccharide, Monosaccharide und Polyole) verzichtet bzw. diese reduziert. Die low-FODMAP-Diät ist nach langem Schattendasein auch in deutschen Publikationen vertreten und kann von den Betroffenen kostenfrei und nach eigenen Kriterien umgesetzt werden.
Obwohl die Medien und viele Ärzte die Meinung vertreten, außer bei diagnostizierter Zöliakie gebe es keinen Grund, um auf glutenhaltiges Getreide zu verzichten, so scheint das RDS-D eine Ausnahme von dieser Regel zu sein. Gleich mehrere klinische Studien zeigen, dass eine strenge glutenfreie Kost die Stuhlfrequenz und -konstistenz verbessert, Bauchschmerzen lindert und den Stuhldrang mindert. Besonders trifft dies auf RDS-Patienten mit dem Prädispositionsgen HLA-DQ 2/8 zu.
Der Autor verweist auch hier wieder auf mangelnde Studien hin und betont den Fakt, dass die Ernährungsformen mitunter sehr große Disziplin und hohes Wissen seitens der Patienten erfordern. Nicht jeder Betroffene kann diese Umstellungen ohne eine Ernährungsberatung o.ä. schultern.
Serotinerge Wirkstoffe
Aufgrund der weiter oben geschilderten Wirkungsweise von Serotonin u.a. auf die Transitzeit wurde bereits mehrfach versucht in das enterische Nervensystem einzugreifen. Verschiedene Serotonin-Antagonisten werden inzwischen zur Behandlung des chronischen Durchfalls bzw. des RDS-D eingesetzt.
Die beiden bekanntesten Vertreter sind dabei Ramosetron in u.a. Japan und Indien und Alosetron in den USA. Beide Medikamente zeigten eine gute Wirkung auf die Durchfallsymptomatik, wobei Alosetron bei Männern mit RDS-D gemischte Ergebnisse zeigte und deshalb vorerst nur für Frauen vorgesehen war. Alosetron wurde wegen teils schwersten Nebenwirkungen vom Markt genommen und später in einem Risiko-Management-Programm wieder eingeführt, was dazu führte, dass nicht mehr jeder Arzt das Medikament verschreiben durfte.
In Deutschland nutzen manche Gastroenterologen das verwandte Ondansetron als off-label-Medikament. Einige Nutzer mit RDS-D berichten dabei von guten Erfahrungen.
Antidepressiva
Trizyklische Antidepressiva (TZA) und Serotonin-Wiederaufnahmehemmer (SSRI) beeinflussen die Serotoninmenge im Darm und tragen somit zu einer Linderung von RDS-Beschwerden bei. Für beide Substanzgruppen liegt die Number-needed-to-treat (NNT) bei 4, was bedeutet, dass jeder vierte Studienteilnehmer das Ziel "adäquate Symptomverbesserung" erreichte.
TZA sind wahrscheinlich bei chronischem Durchfall dennoch vorzuziehen, da sie weiterhin auch die Transitzeit verlängern und somit dem Darm erlauben, dem Stuhl mehr Flüssigkeit zu entziehen.
Zu beachten ist aber das enorme Nebenwirkungsprofil.
Stuhltransplantation
Eine Stuhltransplantation (fecal microbiota transplant, FMT) ist die Einführung fremden (gesunden) Stuhls in den Dickdarm eines Patienten. Der menschliche Stuhl besteht zu einem Großteil aus Bakterien und könnte somit als eine Art "Super-Probiotikum" bezeichnet werden, da er viele hunderte verschiedene Stämme enthält.
Die Studienlage beim Reizdarmsyndrom mit Durchfall ist positiv aber annähernd marginal und deshalb sollte diese Therapieform eher als investigatives Projekt verstanden werden. Bei Interesse sollten sich die Betroffenen am ehesten an die jeweiligen Studienzentren wenden, vor allem da die FMT einige Gefahren birgt (u.a. wurden Autoimmunreaktionen auf die fremde Darmflora beobachtet).
Dennoch könnte die FMT in Zukunft eine bedeutende Rolle bei der Behandlung chronischen Durchfalls spielen.
Nicht-Systemische Antibiotika
Aufgrund der bedeutende Rolle, welche die Dysbiose und die Dünndarmfehlbesiedlung beim RDS-D spielen, wurde zeitig spekuliert, dass sich nicht-systemische Antibiotika positiv auf dessen Symptome auswirken sollten. Aufgrund sehr positiver Ergebnisse wurde deshalb 2015 das Antibiotikum Rifaximin in den USA zur Behandlung des Reizdarmsyndroms mit Durchfall zugelassen. Nach einer 14-tägigen Einnahme berichteten Betroffene über weniger Durchfall, Bauchkrämpfe und Blähungen.
Allerdings verfügt Rifaximin über eine eher moderate Number-needed-to-Treat von über 10 und auch die möglichen Nebenwirkungen (u.a. Clostridium-difficile-Infektion - sehr selten aber möglich) sind nicht zu unterschätzen.
Ein letztes Wort
Wir Autoren von Reizdarmtherapie.net stehen für einen möglichst natürlichen Behandlungsweg beim Reizdarmsyndrom. Wir unterstreichen deshalb nicht alle Punkte dieses Artikels, welche sich wie bereits geschildert an dem Review von Professor Lacy orientierten. In der Vergangenheit haben wir u.a. bereits geschildert, warum der Einsatz von Antibiotika beim Reizdarmsyndrom für uns eine eher schlechte Idee ist.
Auf jeden Fall vertreten wir die erwähnten Pathomechanismen und die herausragende Bedeutung der Darmflora bei RDS-D. In unserem Leitfaden schildern wir deren Modulation mittels der angesprochenen Ernährungsumstellungen und Supplementen und konnten schon vielen Lesern damit Linderung von ihren Durchfällen und anderen quälenden Symptomen verschaffen.
Wir sind gespannt, was in den nächsten Jahren in der Welt der Wissenschaft passieren wird. Bei uns erfahren Sie es wie gewohnt.
Alles Gute und Liebe für Sie und Ihre Gesundheit
die Redaktion