Die 5 größten Schwächen der low-FODMAP-Diät! (a.k.a. Warum so viele Betroffene auch negative Erfahrungen mit der FODMAP-Reduktion machen.)

Nach der Veröffentlichung meiner letzten Artikel über die Spezielle Kohlenhydratdiät (SCD), meiner Meinung nach einer der mit Abstand effektivsten Strategien zur Therapie des Reizdarms und anderer chronischer Darmleiden, erreichten mich viele Zuschriften irritierter Leser. Der Grund war, dass ich in diesen Artikeln die bekannten Ernährungsumstellungen zur Behandlung chronischer Darmbeschwerden kritisch einordnete und poetisch konstatierte, die "SCD sei gegenüber der FODMAP-Diät die deutlich schärfere Klinge im Kampf gegen das Reizdarmsyndrom". Natürlich stehe ich auch heute felsenfest zu dieser Aussage, aber ich möchte nun jenen Lesern beipflichten, welche eine ausführliche (und wie von mir gewohnt wissenschaftlich referenzierte) Begründung dieser Aussage forderten. Nachdem wir uns also bereits mit den 10 evidenz-basierten Gründen, die für die Spezielle Kohlenhydratdiät (aber auch mit der SCD verwandte Ernährungskonzepte wie Paleo-AIP oder die GAPS-Diät) sprechen auseinandergesetzt haben, möchte ich heute gern erläutern, warum so viele Reizdarm-Betroffene auch negative Erfahrungen mit der FODMAP-Diät machen und warum ich diese nicht wirklich für den richtigen Schritt hin zu einer besseren Darmgesundheit halte. (Zumindest nicht als alleinige oder langfristige Strategie, aber dazu später mehr.)

Meine scharfe Kritik an der low-FODMAP-Diät mag für einige Leser verwunderlich klingen, denn auch ich gehörte zu jenen Autoren, die das FODMAP-Konzept durchaus begrüßten. Schließlich zeigten viele kontrollierte Studien, dass unzählige Reizdarm-Patienten ihre Symptome, vor allem Bauchschmerzen und Blähungen, signifikant reduzieren konnten. Woraus speist sich also meine heutige Abwertung der angeblich "einzigen wissenschaftlich fundierten Ernährungstherapie zur Linderung der Beschwerden des Reizdarmsyndroms"? Zum einen natürlich aus den neuesten wissenschaftlichen Erkenntnissen rund um die FODMAP-Intervention, die eher ein durchmischtes Bild vermitteln, besonders was die Effektstärke der FODMAP-Diät und ihre negativen Konsequenzen für die Darmflora betrifft. Andererseits verfüge ich als Blogger und Gesundheitsjournalist (der fast ausschließlich über Ernährung, Darmgesundheit und Psyche schreibt) über das Privileg, über die letzten Jahre unzählige Erfahrungsberichte mit der FODMAP-Diät von meinen Lesern hören oder lesen zu dürfen. Dass dabei auch negative Erfahrungen und viele enttäuschte Hoffnungen eine Rolle spielten, möchte ich hier nicht verschweigen. 

In der nun folgenden Übersicht möchte ich dir deshalb die fünf größten Schwachstellen der FODMAP-Diät vorstellen und dir erklären, warum die langfristige FODMAP-Reduktion dir sogar schaden kann! Danach werden wir einige Szenarien diskutieren, für welche eine phasenweise FODMAP-Diät durchaus sinnvoll ist. 

Auf diesem Blog habe ich schon vielfach über die low-FODMAP-Diät und ihren theoretischen Hintergrund berichtet. Vermutlich hast du dich aber ohnehin bereits intensiver mit dem Konzept beschäftigt, wenn du dich für eine solche Kritik wie diese interessierst. Deshalb nur in aller Kürze: 

Bei der low-FODMAP-Diät handelt es sich um einen therapeutischen diätetischen Ansatz, welcher schwer-verdauliche, kurzkettige Kohlenhydrate eliminiert bzw. reduziert, die besonders gern von deinen Darmbakterien verstoffwechselt werden. Sie entgehen also häufig der menschlichen Verdauung im Dünndarm und stehen dann deinen Darmbakterien als Nahrung zur Verfügung. Bei diesem Festmahl entstehen verschiedene Stoffwechselendprodukte, hauptsächlich Gase. Letztere sorgen dann für Blähungen und Bauchschmerzen, provozieren via osmotischer Effekte (Wasser wird in den Darm gezogen) auch Durchfälle. Das Akronym FODMAP setzt sich aus den Anfangsbuchstaben der betreffenden Kohlenhydratgruppen und ihrer geteilten, ungünstigen Eigenschaft zusammen (Fermentable Oligosaccharids, Disaccharids, Monosaccharids And Polyols). Die Hypothese hinter dem Konzept ist unkompliziert und leuchtet sofort ein: Vermeiden wir die entsprechenden Kohlenhydrate, etwa Fruktose in Honig, Äpfeln etc. oder aber Fruktane in Weizen, Zwiebeln und Rosenkohl, dann können diese nicht in unseren Dickdarm gelangen und dort nicht von unserer Darmflora fermentiert werden - die lästigen Symptome des Reizdarms bleiben aus! Klingt verlockend, nicht wahr? 

Und tatsächlich fühlen sich ca. 70% der Reizdarm-Patienten bereits nach einer Woche der FODMAP-Reduktion besser (etwa Nanayakkara et al.,2016). Allerdings ist dies keine Besonderheit, denn in den allermeisten Ernährungsinterventionen zeigen sich in der Gruppe der Reizdarm-Betroffenen stabile statistische Effekte. Interessant wird es erst, wenn man verschiedene Ernährungskonzepte direkt miteinander vergleicht: In einer randomisierten und kontrollierten Studie schnitt die FODMAP-Diät dabei nicht besser ab als die traditionellen Ernährungsratschläge beim Reizdarm (Böhn et al.,2015). Dennoch können wir festhalten, dass die FODMAP-Diät die Beschwerden des Reizdarms gegenüber der westlichen Kost deutlich reduzieren kann. Warum ich das eher für eine tiefe Grube, statt für eine große Chance halte, möchte ich dir nun darlegen.

Ja doch, ich sehe es ja ein. Dass angeblich 70% (also immerhin fast ein Dreiviertel) aller Reizdarm-Betroffenen von der FODMAP-Reduktion profitieren, ist doch ein wirklich beeindruckendes Ergebnis, nicht wahr? Schauen wir doch erst einmal genauer hin! So zeigte sich in der bereits angesprochenen Untersuchung von Böhn und Kollegen in Schweden, dass die FODMAP-Diät den Reizdarm-Schweregradscore (IBS-SSS) von 325 auf 246 verbesserte, die traditionellen Reizdarmempfehlungen hingegen von 302 auf 236. Dies entspricht einer durchschnittlichen Verschiebung aus der Kategorie "schweres Reizdarmsyndrom" in das obere Drittel der Kategorie "moderater Reizdarm". Das ist, wie du gleich noch sehen wirst, eine eher spärliche Ausbeute. Noch wichtiger ist aber festzuhalten, dass diese Verbesserungen stark auf die Reduzierung von Blähungen zurückgingen. Wen wundert es, wenn man von heute auf morgen keine Zwiebeln und keine Hülsenfrüchte mehr isst. Die Patienten waren aber weder signifikant zufriedener mit ihrem Stuhlverhalten, noch berichteten sie über weniger Bauchschmerzen! Diese negativen Erfahrungen mit der FODMAP-Diät muss ich leider immer wieder lesen: "Mein Bauch fühlt sich zwar etwas besser an, aber meine Durchfälle und meine Bauchschmerzen quälen mich trotzdem gnadenlos weiter!" Bevor wir gleich klären werden, warum das so ist, möchte ich dir noch einige Informationen vermitteln, damit du die oben geschilderten Zahlen besser einordnen kannst. 

Schauen wir uns zu diesem Zweck noch einige andere Verbesserungen des gleichen verwendeten Scores (IBS-SSS) bei anderen Therapieverfahren beim Reizdarm an: 

• Stuhltransplantation: von 311 auf 166 (El-Salhy et al.,2020)
• Spezielle Kohlenhydratdiät: von 315 auf 15 (O´ Dwyer & Darville, 2015)
• Stärke- und sucrosefreie Diät (=SCD): von 306 auf 156 (Nilholm et al.,2019)

Die symptomatischen Verbesserungen entsprachen in diesen Studien einem Wechsel aus der Kategorie "schwerer Reizdarm" in jene eines "milden Reizdarmsyndroms". Viele Teilnehmer konnten sogar vollständige Beschwerdefreiheit erreichen! Die oft berichteten "Wunderheilungen" durch das Praktizieren der Speziellen Kohlenhydratdiät oder eine Stuhltransplantation finden wir bei der FODMAP-Diät nicht. Ich lasse mich hier gern eines besseren belehren, aber ich kenne keine einzige inspirierende Erfolgsgeschichte mit der FODMAP-Reduktion, aber inzwischen hunderte mit SCD, Paleo und GAPS! Die berichteten Erfahrungen mit der FODMAP-Diät sind eher etwas langweilig und durchmischt. Von Heilung keine Spur! 

Warum die FODMAP-Diät bei ihren Effekten auf die Symptome eher mager abschneidet, können wir durch das Betrachten der nächsten Punkte ergründen. 

Wir wissen heute, dass ein zentraler Pathomechanismus beim Reizdarmsyndrom die pathologisch veränderte Darmflora ist. Das gastrointestinale Mikrobiom von Reizdarm-Patienten ist bezüglich seines Artenreichtums, sowie seiner Zusammensetzung (dem Verhältnis probiotischer gegenüber potenziell-pathogenen Keimen) ungünstig verändert. Dadurch neigt der Darmtrakt zu Entzündungen, einer zu durchlässigen Darmbarriere, Immunaktivierung, aber auch vielen funktionellen Störungen hinsichtlich Motilität, Hypersensitivität und anderer Faktoren (z.B. Wang et al.,2019). 

Nun sind FODMAPs keineswegs nur "problematische" Gasproduzenten, sondern bilden auch die Grundlage für eine gesunde Darmflora, indem sie bspw. massiv "bifidogen" wirken, also probiotische Bakterien vermehren. Nicht umsonst gehören zahllose FODMAP-haltige Lebensmittel zu den Hauptzutaten für wissenschaftlich erwiesene gesunde Kostformen wie die Mediterrane Diät (Hülsenfrüchte, Kohl, Brokkoli, Nüsse und andere). Zahlreiche Studien belegen inzwischen konsistent einen negativen Einfluss der FODMAP-Reduktion auf die Darmflora, vor allem aber auf die probiotischen Darmbakterien, welche u.a. barrierestärkende und pathogenabwehrende Eigenschaften besitzen (Sloan et al.,2018). 

Auch bei der bisher wichtigsten bekannten Variable für deine Darmgesundheit (und damit deine Gesundheit per se), nämlich der gastrointestinalen Biodiversität oder Artenvielfalt schneidet die FODMAP-Reduktion nicht gut ab (Reiner et al.,2017). Eine verminderte Artenvielfalt der Darmflora ist mit nahezu allen chronischen Darmerkrankungen assoziiert. 

Nun musst du dich fragen: Willst du tatsächlich eine Diät befolgen, welche zentrale Krankheitsmechanismen deines Reizdarms verschlimmert? Die gesundheitsförderliche probiotische Keime wie Bifidobakterien oder Faecalibakterium prausnitzii weiter reduziert, anstatt diese zu vermehren? Die Antwort lautet wohl eher nein. Im Gegensatz dazu verbessert die SCD-Diät alle diese Parameter signifikant! 

Ein Detail der FODMAP-Diät, welches ihre Anwender durchaus zur Verzweiflung treibt, ist ihr durchaus wackliges Datenfundament. Welche Lebensmittel werden eigentlich als FODMAP-arm oder FODMAP-reich klassifiziert und auf welcher Grundlage findet diese Einordnung statt? Wie auch bei meiner Kritik der histaminarmen Diät muss ich für das Konzept der FODMAP-Reduktion leider konstatieren, dass die angebotenen Lebensmittellisten teilweise stark voneinander abweichen und somit eine einheitliche Ernährungsumstellung und Bewertung ihrer Effektivität kaum möglich ist. 

Ein kleines Beispiel gefällig? Wenn du dich schon etwas mit der low-FODMAP-Diät beschäftigt hast, kannst du mir sicherlich sagen, ob die folgenden Lebensmittel FODMAP-arm oder FODMAP-reich sind, oder? Wie sieht es also aus mit ...

• reifen Bananen?
• Reismilch? 
• Himbeeren?

Die Antworten in aller Kürze: reife Bananen - FODMAP-reich (vorher FODMAP-arm), Reismilch ist erlaubt (vorher FODMAP-reich), Himbeeren gelten nun als FODMAP-reich (vorher FODMAP-arm). Hättest du alles korrekt beantwortet? Das Problem ist, dass Lebensmittel durch wiederholtes Testen regelmäßig eine neue Einordnung und Klassifizierung erhalten. Zusätzlich spielen die Pioniere der FODMAP-Diät an der Monash Universität gern mit Portionsgrößen. So war die Grundlage für die Bewertung von Brokkoli lange Zeit das amerikanische Volumenmaß "Cup". Nun legt man lediglich ein Dreiviertel als Maßstab an. Wer soll da noch den Überblick behalten? 

Diese Inkonsistenz der Messungen und damit eben auch der aufgestellten Regeln könnte die Ursache dafür sein, dass die low-FODMAP-Diät in einigen Untersuchungen nicht signifikant besser abschnitt als eine "Schein-Diät" (sham-diet), welche gewisse diätetische Regeln vorgaukelte, ohne jedoch einen Einfluss auf FODMAPs oder andere Parameter zu nehmen (z.B. Staudacher et al., 2017). 

Einer der größten Schwachpunkte der FODMAP-Diät für mich persönlich ist ihre Liberalität. Das mag beim ersten Lesen seltsam klingen, handelt es sich doch für viele Anwender um einen drastischen Einschnitt in deren gewohnte Ernährung. So müssen sie auf viele liebgewonnene Routinen verzichten: das Brötchen am Morgen, das lecker gewürzte Chili ... Dennoch vermisse ich die notwendige Strenge genau dort, wo es um die langfristige Gesundheit unseres Darmes, unseres Mikrobioms und damit auch von Körper und Seele geht. Die beiden schlimmsten Übeltäter in diesem Kontext sind Industriezucker (Fajstova et al.,2020; Khan et al.,2020) und künstliche Farb-, Geschmacks-, Konservierungsstoffe und Bindemittel (Marion-Letellier et al.,2019). Weder Zucker (Ausnahme: Fruchtzucker) noch synthetische Lebensmittelzusätze (Ausnahme: Zuckeralkohole) werden in der FODMAP-Diät verboten oder reduziert. Theoretisch könntest du also eine extrem darmunfreundliche Diät, welche u.a. das Risiko für eine chronisch-entzündliche Darmerkrankung erhöhen und deinen Reizdarm verschlimmern könnte, innerhalb der Richtlinien der FODMAP-Ernährung gestalten! Und meinen Beobachtungen nach tun dies auch viele Anwender ... Eine der ersten Fragen, die mir beim Erklären der Regeln immer wieder gestellt wird, lautet: "Welche Süßigkeiten kann ich denn essen?" 

Dass dies kein Bias meinerseits ist, zeigen neuere Untersuchungen, welche belegen, dass die Ernährungsqualität mit der FODMAP-Diät selbst bei der Anleitung durch Ernährungsexperten abnimmt (Staudacher et al.,2020). Das passiert, weil eine bereits zuvor oft mangelhafte Ernährung (Reizdarmbetroffene schränken ihre Ernährung fast immer um Gemüse, Vollkornprodukte, Hülsenfrüchte etc. ein) durch das Weglassen einiger wichtiger bspw. Kalzium- oder Vitamin-C-Quellen "ergänzt" wird.

Wie wichtig es die FODMAP-Vertreter mit der "gesunden Ernährung" nehmen, kann man auch sehr schön an deren Kooperation mit Kellogs sehen, deren "Frühstücksmüll" nun immerhin als FODMAP-arm klassifiziert ist ... 

Und nun wirklich ans Eingemachte: Warum können wir bei Diäten wie der SCD, Paleo-AIP usw. tatsächliche und wissenschaftlich dokumentierte Heilungen beobachten und bei der FODMAP-Diät nicht? Ich sage es dir kurz und schmerzlos: Weil es sich bei der FODMAP-Reduktion lediglich um ein symptomatisch-wirksames Verfahren handelt, um deine Beschwerden zu befrieden. Du gehst nicht an die Wurzel des Übels (deiner Darmerkrankung), sondern belässt es beim oberflächlichen "Zudecken" desselben. Im schlimmsten Fall (siehe oben) wächst das Problem sogar weiter heran, indem deine Darmflora weiter verarmt und du deinen Darm mit Zucker und Fertignahrung quälst. Ganz ähnlich den veralteten Behandlungsstrategien beim Reizdarmsyndrom (z.B. mittels Loperamid oder Mebeverin) kannst du deine Beschwerden vielleicht für eine Zeit befrieden, aber eine tatsächliche Besserung deiner Erkrankung solltest du dir davon eher nicht versprechen! 

Heute kennen wir zum Glück die wichtigsten Krankheitsmechanismen und -ursachen hinter dem Reizdarmsyndrom. Dazu gehören u.a. 

• die Dysbiose und verminderte Artenvielfalt des Mikrobioms
• die gestörte Darmbarriere (Leaky Gut Syndrom)
• die Mastzellaktivierung und -hyperplasie
• Mikroentzündungen
• Veränderungen im Serotoninstoffwechsel

Die low-FODMAP-Diät verbessert keine dieser Mechanismen und verschlimmert unter Umständen sogar den wichtigsten! Was viele Betroffene nicht verstehen wollen ist, dass die Unverträglichkeit von FODMAPs keine Ursache, sondern eine Folge des Reizdarms ist! Aus vielen Untersuchungen wissen wir nämlich, dass FODMAPs dann besonders schlecht vertragen werden und Probleme bereiten, wenn eine bestimmte Form der Dysbiose vorliegt. (Zum Zusammenhang von FODMAPs und Mikrobiom siehe hier.) Ziel muss es also sein, diese Dysbiose zu beseitigen, um wieder mehr FODMAPs verzehren zu können, da diese wichtige präbiotische Eigenschaften für deine Darmgesundheit haben! 

Noch einmal, damit du dir das wirklich verinnerlichst: Probleme mit FODMAPs entstehen erst durch eine zugrundeliegende Dysbiose deiner Darmflora! Weder sind FODMAPs per se böse Gasproduzenten oder Durchfalltrigger, noch hat ein Großteil der Menschheit Schwierigkeiten mit ihrer Verdauung. Es liegt einzig und allein am verkümmerten Zustand deiner Darmflora! Wie oft habe ich in den vergangenen Jahren erleben dürfen, dass schwer kranke Menschen, die absolut keine FODMAPs und keine histaminreichen Speisen mehr vertrugen, durch mehrere Monate SCD oder Paleo-AIP wieder Sauerkraut, Blumenkohl, Obstsalat und Hülsenfrüchte genießen konnten. Der Grund ist, dass diese Ernährungsprotokolle an den Ursachen deines Reizdarms oder deiner chronisch-entzündlichen Darmerkrankung wirken. 

Für mich gibt es eigentlich heute nur noch zwei Szenarien, bei denen ich den Einsatz der FODMAP-Diät (oder besser des Konzeptes hinter dieser) befürworte. Zum einen wären das jene glücklichen Patienten, die nur über geringe Beschwerden klagen. Diese haben weder extraintestinale Symptome wie Erschöpfung, Kopfschmerzen, Gelenkschmerzen oder psychiatrische Begleitbeschwerden wie depressive Verstimmungen oder Ängste. Ihre Blut- und Stuhluntersuchungen zeigten keinerlei Auffälligkeiten hinsichtlich Entzündungsprozessen, Immunaktivierung usw. Jenen Glückspilzen könnte eine gezielte FODMAP-Reduktion mit einer baldigen Wiedereinführungsphase zur Liberalisierung der Diät helfen, ihre nervigen Darmbeschwerden zu stabilisieren. Ich halte diese Strategie keinesfalls für den besten oder gesündesten Weg, denn auch "funktionelle" Beschwerden und eben auch die Reaktion auf FODMAPs deuten bereits auf ein bestehendes Problem hin. Aber wer bin ich, um die Entscheidung für den einfacheren Weg zu beurteilen? Wenn es den Betroffenen hilft, ein besseres und unbeschwertes Leben zu führen und dabei auf nur wenig verzichten zu müssen, dann sind meine beiden Daumen für sie gedrückt (auch wenn ich wie bereits geschrieben ein "mulmiges" Gefühl dabei habe). 

Das zweite Szenario sind meine schwerkranken Leser und Zuschauer, deren Symptome sie täglich und unermesslich quälen. Hier kann eine zeitweise FODMAP-Reduktion sinnvoll sein, um eine schnellere Symptomlinderung zu erzielen. Das kann im Rahmen anderer Ernährungsstrategien wie der Speziellen Kohlenhydrat Diät oder GAPS-Diät erfolgen. Der Verzicht auf FODMAPs wird dann so lange praktiziert, bis sich die Darmflora wieder so weit stabilisiert hat, dass auch prominente FODMAP-Bomben wieder vertragen werden. Oberste Priorität haben aber in diesem Kontext nicht die Regeln der FODMAP-Diät, sondern jene von SCD, Paleo-AIP etc. (z.B. beim Verzicht auf Zusatzstoffe, Zucker, Gluten, Stärke). Ob du zu den Kandidaten für eine solche Kombistrategie gehörst, kannst du bspw. beurteilen, indem du via DNA-Sequenzierung deines Mikrobioms (Stuhltest) deinen FODMAP-Index bestimmen lässt. Letzterer erlaubt dir verlässliche Rückschlüsse auf jene Form der Dysbiose (zugunsten saccharolytischer Bakterien), welche dafür sorgt, dass du keine FODMAPs (mehr) tolerieren kannst. Der auf diesem Ergebnis beruhende Einsatz der FODMAP-Diät sollte aber immer nur für einen gewissen Zeitraum erfolgen. Verträgst du wieder mehr FODMAPs, da dein Mikrobiom durch die SCD saniert wurde, solltest du so schnell wie möglich zur SCD-Volldiät übergehen! 

Dann würde ich mich freuen, wenn du andere Betroffene oder deren Angehörige auf ihn aufmerksam machst! Nur wenn solche evidenz-basierten und unabhängigen Inhalte möglichst viele Betroffene erreichen können wir die Welt zu einem etwas besseren Ort für uns Darmgeplagte machen! Ich danke dir. 

Böhn L, Störsrud S, Liljebo T, Collin L, Lindfors P, Törnblom H, Simrén M. Diet low in FODMAPs reduces symptoms of irritable bowel syndrome as well as traditional dietary advice: a randomized controlled trial. Gastroenterology. 2015 Nov;149(6):1399-1407.e2. doi: 10.1053/j.gastro.2015.07.054. Epub 2015 Aug 5. PMID: 26255043.

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Fajstova A, Galanova N, Coufal S, Malkova J, Kostovcik M, Cermakova M, Pelantova H, Kuzma M, Sediva B, Hudcovic T, Hrncir T, Tlaskalova-Hogenova H, Kverka M, Kostovcikova K. Diet Rich in Simple Sugars Promotes Pro-Inflammatory Response via Gut Microbiota Alteration and TLR4 Signaling. Cells. 2020 Dec 16;9(12):2701. doi: 10.3390/cells9122701. PMID: 33339337; PMCID: PMC7766268.

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