Kaffee und Koffein bei Reizdarm, CFS/ME & Histaminintoleranz

"Oh, du schwarzes Gold der Götter, deine Energie für den Tag komme, deine wohltuende Glückseligkeit breite sich in meinem Körper aus." (Beginn der Ode an den Kaffee eines durch YouTube bekannten ehemals kaffeeabhängigen CFS/MCAS-Patienten, undatiert)

Kaffee ist aus dem Alltag der allermeisten Menschen dieser Erde kaum mehr wegzudenken. 86% der Erwachsenen in Deutschland konsumieren regelmäßig den schwarzen Muntermacher und jeder von ihnen bringt es durchschnittlich auf immerhin zirka 160 Liter im Jahr. Wie tief unsere Liebe (oder Abhängigkeit) zu diesem Getränk wirklich ist, kann man sehr schön beobachten, wenn ganz normale Menschen durch unvorhersehbare Wendungen plötzlich ohne ihren gewohnten "Energielieferanten" auskommen müssen. Es ist dann nämlich ganz erstaunlich, welche Strapazen diese in Kauf nehmen, um irgendwie an einige Tropfen dieses psychotropen Getränks zu kommen! Mitunter erinnern diese Verzweiflungstaten doch eher an das Verhalten eines Junkies ...

Besonders ins Schmunzeln bringt mich in diesem Zusammenhang immer eine Anekdote meiner Eltern. Meiner Mutter, einer als ehemaliger Direktorin schon von Berufswegen gestandenen Kaffeetrinkerin, verhagelten einmal gleich mehrere defekte Kaffeemaschinen in Hotels eine ansonsten wunderschöne und sonnige Griechenlandreise ... So viel vielleicht zur Macht des Koffeins über unser Gemüt! 

Mein eigenes Verhältnis zu Kaffee, Espresso und Co. ist zwiespältig und ich würde es tatsächlich als eine Art "Hass-Liebe" bezeichnen. Wie gesagt spielte Kaffee in meiner Familie schon immer eine bedeutende Rolle und ich verbinde mit ihm nicht nur den energetisierenden Effekt (der übrigens nur scheinbar einer ist), sondern auch auch tief in mein Gehirn eingebrannte glückselige Kindheitserinnerungen. Der aromatische Duft frisch aufgebrühten Kaffees in der Luft und die friedlich vor sich hin blubbernde Kaffeemaschine rufen vor meinem inneren Auge sofort Bilder von urgemütlichen Nachmittagen im Kreise meiner Familie hervor. Die charakteristische Kaffeenote bedeute für mich unter anderem, dass mein Vater bald von einem harten Arbeitstag aus dem Steinbruch nach hause kommen und sich nach der verdienten Zeitungslektüre (und eben einer dampfenden Tasse Kaffee!) Zeit für uns drei Kinder nehmen würde. Dieses Gefühl tiefer Geborgenheit und Zufriedenheit überkommt mich noch heute, wenn ich Kaffee rieche und eine Zeitung knistern höre ...

Der Konsum von Kaffee stimuliert und erdet mich also zugleich, was mich eine recht emotionale Beziehung zu diesem Getränk haben lässt und dazu führt, dass ich, gerade wenn es mir schlecht geht, zu viel davon "genieße". Doch dass dieses Verhalten gerade bei Erkrankungen wie dem Reizdarmsyndrom, dem Chronischen Erschöpfungssyndrom oder der Histaminintoleranz hochproblematisch sein kann, musste ich, wie unzählige andere Betroffene auch, auf die harte Tour lernen. Denn die bittere Wahrheit ist: 

Kaffee liebt uns nicht so sehr, wie wir es mit ihm tun! Das gilt insbesondere für uns Patienten mit mikrobiom-assoziierten Erkrankungen.

Wie in einer toxischen Beziehung ist unsere Liebe zum Kaffee lediglich einseitig. Er genießt unsere Abhängigkeit und unser emotionales Verlangen, aber beutet im Gegenzug unsere körperlichen Ressourcen aus und verschlimmert sogar unsere Erkrankungen. Weshalb aber Kaffee für uns buchstäblich Gift ist und warum du einen nicht immer angenehmen Entzug (Davon kann ich inzwischen gleich mehrere Liedchen singen ...) ernsthaft in Erwägung ziehen solltest, möchte ich dir gern in diesem Artikel anhand vieler Studien erklären. 

Fangen wir mit einigen unangenehmen Wahrheiten an!

In einer epidemiologischen Studie an 3.362 Erwachsenen betrug das Risiko für das Reizdarmsyndrom bei Kaffeekonsumenten nahezu 150% gegenüber jenem von Probanden, die nie Kaffee konsumierten[1]. Die Menge und Regelmäßigkeit des Konsums spielte dabei kaum eine Rolle: Selbst jene Teilnehmer der Studie, die nur einmal wöchentlich Kaffee tranken, waren deutlich häufiger von einem Reizdarm nach den ROM-Diagnosekriterien betroffen! 

Innerhalb der Kaffeegruppe zeigten sich dann aber doch auch Auswirkungen eines vermehrten Konsums, denn Teilnehmer im oberen Drittel hatten noch einmal eine 50% höhere Wahrscheinlichkeit, an einem Reizdarm zu leiden, als Probanden im unteren Drittel. Dabei wurde die Grenze für das obere Drittel sogar recht niedrig angesetzt. 105mg Koffein entsprechen zwei deutschen Tassen (a 125ml) mit starkem Kaffee oder einem amerikanischen Cup bzw. Coffee-to-Go-Becher (a 240ml). Die Norm in meinem persönlichen Umfeld liegt aber deutlich eher bei vier bis fünf Tassen pro Tag ... 

 Einen besonders starken Zusammenhang ermittelte die Erhebung außerdem für Kaffeeliebhaber mit weiblichem Geschlecht und/oder Übergewicht. Sprich: Kaffeekonsum erhöhte das Risiko, an einem Reizdarm zu leiden, für alle Personen. Es stieg allerdings noch weiter an, wenn jeweils einer der beiden genannten Faktoren hinzutrat! 

Die Auswirkungen von Kaffee auf den Verdauungsapparat sind vielschichtig. Unter Nichtmedizinern ist er aber besonders für seine abführende Wirkung berüchtigt. Hier einmal eine kleine Übersicht wissenschaftlich gut belegter Eigenschaften: 

1. Kaffee erhöht den gastro-ösophagealen Reflux (Rückfluss von Magensäure in die Speiseröhre - Sodbrennen)
2. Kaffee stimuliert die Gallenblasenkontraktion
3. Kaffee verzögert die Entleerung des Magens und verändert den Transit des Nahrungsbreis im Dünndarm
4. Kaffee aktiviert innerhalb von vier Minuten nach dem Konsum die Motilität des Dickdarms vergleichbar mit einer 1.000 Kilokalorien-Mahlzeit und führt bei gesunden Personen dadurch häufig zu Stuhldrang und bei Vorerkrankten (Reizdarmsyndrom, funktionelle Diarrhoe etc.) oft zu Durchfall

Diese Effekte sind übrigens weder durch das enthaltene Koffein, noch durch Volumen oder Säuregehalt des Getränks erklärbar. Sie beruhen am ehesten auf noch nicht bekannten pharmakologischen Eigenschaften einiger anderer Inhaltsstoffe[2]. 

Besonders betont werden muss, dass sich die motilitätssteigernden Effekte sowohl nach dem Konsum klassischen als auch entkoffeinierten Kaffees beobachten ließen und mindestens 30 Minuten anhielten[3]. 

Eine gestörte Schmerzwahrnehmung gegenüber Kontraktionsreizen und ein ohnehin veränderter Transit im Rahmen von Reizdarm, Morbus Crohn, Colitis etc. treffen hier also auf ein potentes motorisches Stimulans. Das kann eigentlich nur dramatische Folgen haben ...

Auch für Anwender der populären low-FODMAP-Diät ist Kaffee ein zumindest kontroverses Thema. Diese diätetische Reizdarm-Therapie beruht auf der Elimination schwer verdaulicher und durch die Darmbakterien fermentierbarer Kohlenhydrate. Erstaunlicherweise wird Kaffee in den allermeisten Übersichten und Tabellen als erlaubtes Lebensmittel mit einem zu vernachlässigenden FODMAP-Gehalt dargestellt. 

Dem widerspricht die aktive Forscherin und FODMAP-Expertin Patsy Catsos. Sie berichtet nicht nur über Analysen, welche belegen, dass Kaffee signifikante Mengen des potentesten FODMAPs Fruktan enthält[5][6], sondern kategorisiert Kaffee in ihren eigenen Ernährungsratgebern als mindestens moderat FODMAP-haltig und begrenzt dessen Konsum auf eine Tasse täglich! (Siehe etwa IBS-free at last, Seite 50) 

Fedewa und Rao (2014) vermerken hingegen zusätzlich, dass mehr als eine reguläre Tasse Kaffee den Grenzwert für Galactane überschreitet[7].

Nur kurz zur Auffrischung: Die kurzkettigen Kohlenhydrate (FODMAPs) entgehen zu einem Großteil der menschlichen Verdauung im Dünndarm. Im Dickdarm (dem Sitz der Darmflora) werden sie dann von Mikroorganismen verstoffwechselt. Bei diesem Fermentationsprozess entstehen Gase (Wasserstoff, Methan), welche für Blähungen und Bauchschmerzen verantwortlich sind. Über osmotische Effekte wird weiterhin verstärkt Wasser in den Darm gezogen, das Durchfälle und breiige Stuhlgänge begünstigen kann. 

Kaffee als Fruktan- und Galactanquelle kann also über den FODMAP-Mechanismus zu Bauchschmerzen und Durchfällen beitragen. 

Zu den besonders häufigen Nahrungs- bzw. Pseudonahrungsmittelallergien im Rahmen des Reizdarmsyndroms gehören die Systemische Nickelallergie (SNAS) und die Salicylatintoleranz.

Eine SNAS findet sich besonders häufig bei Reizdarm-Patienten mit chronischen Durchfällen und eine Reduktion der Nickelzufuhr kann sowohl Bauchbeschwerden als auch systemische Symptome deutlich vermindern[8]. Kaffee erhält in allen relevanten Scoring-Systemen bezüglich des Nickelgehaltes mindestens eine moderate Einstufung[9][10]. Noch problematischer dürfte aber sein, dass das meist zur Zubereitung verwendete Leitungswasser ebenfalls signifikante Mengen Nickel enthält. Eine dänische Erhebung kam zu dem Schluss, dass bereits das Trinken eines Glases Leitungswassers die Beschwerden einer bestehenden Nickelallergie triggern oder verstärken kann[11]. Schließlich geben moderne Kaffeeautomaten und auch Espressokannen erhebliche Mengen Nickel in die warmen Flüssigkeiten frei, mit denen sie Kontakt haben[12]. 

Laut einer Publikation des Universitätsklinikums Erlangen leiden etwa zwei bis sieben Prozent der von einer Erkrankung des unteren Verdauungstrakts betroffenen Patienten an einer Salicylatintoleranz[13]. Die gastrointestinalen Konsequenzen nach dem Verzehr salicylatreicher Lebensmittel reichen dann von Blähungen und Bauchschmerzen bis hin zu lokalen Entzündungen im Darmgewebe[14]. Und wieder habe ich schlechte Nachrichten für dich: Kaffee gehört natürlich zu den Salicylatbomben[15]. Letzteres gilt aber nicht für entkoffeinierte Varianten. 

Weiterhin hat der von allen geliebte Muntermacher ein massives Schimmelproblem. 99% der unbehandelten Kaffeebohnen weisen erhöhte Konzentrationen an Schimmel auf, während dies immerhin noch für über 40% der behandelten Bohnen zutrifft[16]. Klingt nicht zu lecker, oder? 

Die Mykotoxine dieser Schimmelkulturen finden sich nun wieder vermehrt im Körper von Patienten mit dem Chronischen Erschöpfungssyndrom (CFS/ME) oder einer Fibromyalgie[17][18]. 

Und wir Patienten mit einem Reizdarmsyndrom oder einer Colitis? Nun ja, Studien zeigen, dass das menschliche gastrointestinale Mikrobiom recht gut mit den Mykotoxinen umgehen kann und diese aus unserem System herausfiltert. Die Sache hat nur einen Haken: Ist die Darmflora aus dem Gleichgewicht geraten, funktioniert dieser Reinigungsprozess nicht mehr[19]. Dieser Umstand trifft aber auf nahezu alle Betroffenen mit Reizdarmsyndrom, Mastzellaktivierungssyndrom (MCAS) oder Histaminintoleranz, Crohn oder Colitis und eben auch Fibromyalgie und CFS/ME zu - mikrobiom-assoziierte Erkrankungen eben. 

Du siehst, auch wenn dich der Genuss einer Tasse Kaffee nicht gleich direkt zur Toilette sprinten lässt, kann er für dich als Patienten viele negative Konsequenzen haben, von der Begünstigung von Hautbeschwerden bis hin zur lokalen Immunaktivierung mit Entzündungen.

Bezüglich des Kaffees hat sich besonders eine Misskonzeption in die Gehirne der Liebhaber (Abhängigen) hinein gefressen. Sie glauben, das Koffein im Kaffee würde ihnen in irgendeiner geheimnisvollen Art und Weise Energie schenken. Doch weißt du was? Nichts könnte ferner von der Wahrheit sein! 

Kaffee "schenkt" deinem Körper, vor allem aber deinem Zentralen Nervensystem, STRESS! Unter anderem triggert es die Stressreaktion und führt zur vermehrten Ausschüttung des Stresshormons Cortisol[20]. Die aufgenommene Koffeinmenge korreliert dabei mit den Scores für Ängstlichkeit, Stresserleben und sogar Depressivität in verschiedenen validierten Fragebogen[21].

Dies muss nicht unbedingt schlecht sein. Bei durch und durch gesunden Menschen kann eine solche regelmäßige milde Aktivierung des Sympathikus sogar durchaus wünschenswert sein. Doch für alle Betroffenen von Reizdarm, Chronic Fatigue Syndrom und Co. ist sie absolutes Gift! Diese leiden ohnehin unter erhöhten Stresspegeln und ihr Cortisolausstoß ist besonders am Morgen extrem hoch[22]. Kaffeekonsum verstärkt dieses erhebliche hormonelle Ungleichgewicht frühmorgens noch weiter und wirft damit auch das übliche Tagesprofil des Outputs über den Haufen[23]. 

Schließlich sollte auch noch erwähnt werden, dass Koffein ein gut bekannter Verstärker psychischer Erkrankungen wie Panikstörungen, Post-Traumatischer-Belastungsstörung (PTBS) etc. ist[24].

Ja, ich weiß! Du fragst mich jetzt, wie du ohne Kaffee leben sollst. Schließlich zeigt doch Studie um Studie, dass Kaffeegenuss uns leistungsfähiger, ausdauernder und sogar klüger macht. Und das ist tatsächlich auf den ersten Blick der Fall, zumindest in älteren Interventionsstudien. Wie kannst du also mit dem hektischen modernen Lebensstil mithalten, ohne dich - wie alle anderen - dafür aufzuputschen? Nun, meine Antwort wäre ohnehin "Gar nicht", da der westliche Lebensstil ein Haupttreiber hinter den hier besprochenen Zivilisationserkrankungen ist. Aber diese Überlegung einmal beiseite gewischt, würde es mit Kaffee ohnehin nicht funktionieren. Die positiven Ergebnisse in den veralteten Studien kamen nämlich fast ausschließlich dadurch zustande, dass keine wirkliche Kontrollgruppe vorhanden war. Sprich: Man ließ regelmäßige Kaffeekonsumenten für einige auf Kaffee verzichten und maß in diesem Zeitraum ihre kognitive Leistungsfähigkeit. Natürlich schnitten sie dabei schlecht ab, da das Koffeinentzugssyndrom inzwischen gut belegt ist und starke Auswirkungen auf die Leistungsfähigkeit hat. Das Wieder-Verabreichen von Kaffee/Koffein führte dann zu besseren Leistungen, denn der negative Effekt des Entzugs wurde dadurch negiert. 

Heute wissen wir: 

Die erzielten Steigerungen der kognitiven Leistungssteigerung basieren nahezu ausschließlich auf der Behebung des Entzugsyndroms[26]. 

In einem Review kommen Wissenschaftler der Universität Bristol zu dem Ergebnis, dass kognitiv kaum positive Effekte durch Koffeinkonsum zu erzielen seien. 

Einen tatsächlich (wenn auch sehr milden) Effekt auf die kognitive Performance hat die Gabe von Koffein auf nicht gewohnheitsmäßige Konsumenten. Dieser nimmt aber schnell mit der Regelmäßigkeit des Konsums ab. Wer also die Eigenschaften des Kaffees wirklich nutzen will, sollte diesen nur dann trinken, wenn er sie braucht - etwa vor Prüfungen u.ä. Dabei spielt auch die Dosis eine Rolle: Übersteigen die angsterzeugenden Eigenschaften die kognitive Stimulierung, sinkt die Leistungsfähigkeit ab. 

Kaffee hat (die Behebung eines Entzugs vernachlässigt) keine positiven Effekte auf die kognitive Leistungsfähigkeit. Aber ...

1. Kaffee verstärkt die Darmmotilität und erzeugt Stuhldrang und in prädestinierten Personen Durchfall. 
2. Kaffee löst einen starken gastrokolischen Reflex aus.
3. Kaffee begünstigt den Rückfluss von Mageninhalt in die Speiseröhre. 
4. Kaffee trägt zur FODMAP-Zufuhr bei und kann Blähungen und Bauchschmerzen verstärken.
5. Kaffee ist eine bedeutsame Nickelquelle (Systemische Nickelallergie bei RDS und CFS).
6. Kaffee ist eine bedeutsame Salizylatquelle (Salizyalintoleranz bei RDS und CED).
7. Kaffee ist ein Lieferant von Mycotoxinen (hohe Belastung bei CFS und RDS nachgewiesen).
8. Kaffee verstärkt die Stressreaktion und das Ungleichgewicht der Stresshormone (ohnehin bestehend bei RDS, CED und CFS/ME).
9. Kaffee verstärkt Angsterkrankungen, PTSD usw. (häufigste Komorbiditäten bei RDS, CFS etc.)

In Zusammenschau dieser Erkenntnisse kann ich also nur vom regelmäßigen Konsum abraten! Doch ein Koffeinentzug ist nicht immer ganz leicht. Bei Koffein handelt es sich nun einmal um eine psychotrope Substanz mit einem hohen Abhängigkeitspotenzial und der Fähigkeit, massive Entzugserscheinungen zu produzieren[26]. Aus diesem Grund werden wir uns in einem der nächsten Artikel der Frage zuwenden, WIE genau man bei einem solchen Entzug vorgehen sollte, um die Erfahrung etwas erträglicher zu machen. 

Der Kaffeeverzicht wird sich für dich in jedem Fall auszahlen! Das verspreche ich dir schon einmal. 

Auch wenn diese Botschaft vielen Lesern vielleicht nicht ganz so gut schmeckt, wie ein italienischer Espresso, wünsche ich allen viel Erfolg bei der Aufkündigung der Beziehung zu dieser Alltagsdroge. Moge die Macht mit dir sein!

P.S.: Die negativen Auswirkungen des im Kaffee enthaltenen Koffeins können natürlich auch durch andere Quellen erzeugt werden (Workout-Booster, Energy-Drinks, exzessiver Teegenuss ...) Doch die oben beschriebenen Eigenschaften des Kaffees beruhen eben nicht nur auf der Wirksamkeit des Koffeins. Dennoch solltest du natürlich auch die Finger von diesen Stimulanzien lassen. 

Dann würde ich mich besonders freuen, wenn du ihn mit anderen Betroffenen und Angehörigen teilst, damit auch diese von den kostenlosen und wissenschafts-basierten Informationen profitieren können. Nur gemeinsam können wir den allmächtigen Algorithmus knacken und gewinngetriebene Fake-News verdrängen. Herzlichen Dank! 

1 Koochakpoor G, Salari-Moghaddam A, Keshteli AH, Esmaillzadeh A, Adibi P. Association of Coffee and Caffeine Intake With Irritable Bowel Syndrome in Adults. Front Nutr. 2021 Jun 15;8:632469. doi: 10.3389/fnut.2021.632469. PMID: 34211993; PMCID: PMC8241212.

2 Boekema PJ, Samsom M, van Berge Henegouwen GP, Smout AJ. Coffee and gastrointestinal function: facts and fiction. A review. Scand J Gastroenterol Suppl. 1999;230:35-9. doi: 10.1080/003655299750025525. PMID: 10499460.

3 Brown SR, Cann PA, Read NW. Effect of coffee on distal colon function. Gut. 1990 Apr;31(4):450-3. doi: 10.1136/gut.31.4.450. PMID: 2338272; PMCID: PMC1378422.

4 Deiteren A, Camilleri M, Burton D, McKinzie S, Rao A, Zinsmeister AR. Effect of meal ingestion on ileocolonic and colonic transit in health and irritable bowel syndrome. Dig Dis Sci. 2010 Feb;55(2):384-91. doi: 10.1007/s10620-009-1041-8. PMID: 19949866; PMCID: PMC2900583.

5 Varney J, Barrett J, Scarlata K, Catsos P, Gibson PR, Muir JG. FODMAPs: food composition, defining cutoff values and international application. J Gastroenterol Hepatol. 2017 Mar;32 Suppl 1:53-61. doi: 10.1111/jgh.13698. PMID: 28244665.

6 Wang XJ, Camilleri M, Vanner S, Tuck C. Review article: biological mechanisms for symptom causation by individual FODMAP subgroups - the case for a more personalised approach to dietary restriction. Aliment Pharmacol Ther. 2019 Sep;50(5):517-529. doi: 10.1111/apt.15419. Epub 2019 Jul 15. PMID: 31309595.

7 Fedewa A, Rao SS. Dietary fructose intolerance, fructan intolerance and FODMAPs. Curr Gastroenterol Rep. 2014 Jan;16(1):370. doi: 10.1007/s11894-013-0370-0. PMID: 24357350; PMCID: PMC3934501.

8 Rizzi A, Nucera E, Laterza L, Gaetani E, Valenza V, Corbo GM, Inchingolo R, Buonomo A, Schiavino D, Gasbarrini A. Irritable Bowel Syndrome and Nickel Allergy: What Is the Role of the Low Nickel Diet? J Neurogastroenterol Motil. 2017 Jan 30;23(1):101-108. doi: 10.5056/jnm16027. PMID: 28049864; PMCID: PMC5216640.

9 Mislankar M, Zirwas MJ. Low-nickel diet scoring system for systemic nickel allergy. Dermatitis. 2013 Jul-Aug;24(4):190-5. doi: 10.1097/DER.0b013e3182937e81. PMID: 23857013.

10 Sharma AD. Low nickel diet in dermatology. Indian J Dermatol. 2013 May;58(3):240. doi: 10.4103/0019-5154.110846. PMID: 23723488; PMCID: PMC3667300.

11 Andersen KE, Nielsen GD, Flyvholm MA, Fregert S, Gruvberge B. Nickel in tap water. Contact Dermatitis. 1983 Mar;9(2):140-3. doi: 10.1111/j.1600-0536.1983.tb04321.x. PMID: 6851522.

12 Kamerud KL, Hobbie KA, Anderson KA. Stainless steel leaches nickel and chromium into foods during cooking. J Agric Food Chem. 2013 Oct 2;61(39):9495-501. doi: 10.1021/jf402400v. Epub 2013 Sep 19. PMID: 23984718; PMCID: PMC4284091.

13 Raithel M, Baenkler HW, Naegel A, Buchwald F, Schultis HW, Backhaus B, Kimpel S, Koch H, Mach K, Hahn EG, Konturek PC. Significance of salicylate intolerance in diseases of the lower gastrointestinal tract. J Physiol Pharmacol. 2005 Sep;56 Suppl 5:89-102. PMID: 16247191.

14 Baenkler HW. Salicylate intolerance: pathophysiology, clinical spectrum, diagnosis and treatment. Dtsch Arztebl Int. 2008 Feb;105(8):137-42. doi: 10.3238/arztebl.2008.0137. Epub 2008 Feb 22. PMID: 19633779; PMCID: PMC2696737.

15 Kęszycka PK, Szkop M, Gajewska D. Overall Content of Salicylic Acid and Salicylates in Food Available on the European Market. J Agric Food Chem. 2017 Dec 20;65(50):11085-11091. doi: 10.1021/acs.jafc.7b04313. Epub 2017 Dec 7. PMID: 29182277.

16 Mislivec PB, Bruce VR, Gibson R. Incidence of Toxigenic and Other Molds in Green Coffee Beans. J Food Prot. 1983 Nov;46(11):969-973. doi: 10.4315/0362-028X-46.11.969. PMID: 30921863.

17 Brewer JH, Thrasher JD, Straus DC, Madison RA, Hooper D. Detection of mycotoxins in patients with chronic fatigue syndrome. Toxins (Basel). 2013 Apr 11;5(4):605-17. doi: 10.3390/toxins5040605. PMID: 23580077; PMCID: PMC3705282.

18 Hyvönen S, Lohi J, Tuuminen T. Moist and Mold Exposure is Associated With High Prevalence of Neurological Symptoms and MCS in a Finnish Hospital Workers Cohort. Saf Health Work. 2020 Jun;11(2):173-177. doi: 10.1016/j.shaw.2020.01.003. Epub 2020 Jan 29. PMID: 32596012; PMCID: PMC7303478.

19 Liew WP, Mohd-Redzwan S. Mycotoxin: Its Impact on Gut Health and Microbiota. Front Cell Infect Microbiol. 2018 Feb 26;8:60. doi: 10.3389/fcimb.2018.00060. PMID: 29535978; PMCID: PMC5834427.

20 Lovallo WR, Whitsett TL, al'Absi M, Sung BH, Vincent AS, Wilson MF. Caffeine stimulation of cortisol secretion across the waking hours in relation to caffeine intake levels. Psychosom Med. 2005 Sep-Oct;67(5):734-9. doi: 10.1097/01.psy.0000181270.20036.06. PMID: 16204431; PMCID: PMC2257922.

21 Richards G, Smith A. Caffeine consumption and self-assessed stress, anxiety, and depression in secondary school children. J Psychopharmacol. 2015 Dec;29(12):1236-47. doi: 10.1177/0269881115612404. Epub 2015 Oct 27. PMID: 26508718; PMCID: PMC4668773.

22 Sugaya N, Izawa S, Saito K, Shirotsuki K, Nomura S, Shimada H. Effect of prolonged stress on the adrenal hormones of individuals with irritable bowel syndrome. Biopsychosoc Med. 2015 Jan 23;9(1):4. doi: 10.1186/s13030-015-0031-7. PMID: 25632298; PMCID: PMC4308893.

23 Henry JP, Stephens PM. Caffeine as an intensifier of stress-induced hormonal and pathophysiologic changes in mice. Pharmacol Biochem Behav. 1980 Nov;13(5):719-27. doi: 10.1016/0091-3057(80)90017-9. PMID: 7003600.

24 Prajapati SK, Dangi DS, Krishnamurthy S. Repeated caffeine administration aggravates post-traumatic stress disorder-like symptoms in rats. Physiol Behav. 2019 Nov 1;211:112666. doi: 10.1016/j.physbeh.2019.112666. Epub 2019 Aug 31. PMID: 31479682.

25 Rogers PJ, Heatherley SV, Hayward RC, Seers HE, Hill J, Kane M. Effects of caffeine and caffeine withdrawal on mood and cognitive performance degraded by sleep restriction. Psychopharmacology (Berl). 2005 Jun;179(4):742-52. doi: 10.1007/s00213-004-2097-y. Epub 2005 Jan 26. PMID: 15887055.

26 Budney AJ, Brown PC, Griffiths RR, Hughes JR, Juliano LM. Caffeine Withdrawal and Dependence: A Convenience Survey Among Addiction Professionals. J Caffeine Res. 2013 Jun;3(2):67-71. doi: 10.1089/jcr.2013.0005. PMID: 24761276; PMCID: PMC3680976.